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Descripción Clasificación y Tratamiento de la Mama Tuberosa o Tubular

Descripción clínica y clasificación del pecho tuberoso o tubular del Dr. Alejandro Nogueira presentando su técnica quirúrgica personal para la corrección estética de la tuberosidad

Un gran porcentaje de las pacientes que solicitan una mamoplastia de cirugía de pecho con un cirujano plástico tienen algún grado de tuberosidad, de mayor o menor repercusión en la técnica a aplicar. Lógicamente la incidencia entre la población general es mucho menor. Cada vez más las pacientes son conscientes de su problema, de hecho prácticamente un tercio de ellas acuden con un autodiagnóstico bastante preciso de su anomalía, algunas incluso con el grado que padecen (gracias a Internet). Otro tercio nunca han oído hablar de este tipo de pechos, sin embargo son conscientes de que sus mamas no son como las de las demás mujeres, saben que algo no es normal en su forma. El resto simplemente quieren aumentarlas sin más. Hay mitos y leyendas acerca de diversos temas particulares conectados con el pecho tuberoso o pecho tubular. Responderemos las preguntas más frecuentes sobre este tema.
¿QUÉ ES UNA MAMA TUBEROSA O TUBULAR? Es un tipo de pecho cuya forma, repito forma, es atípica y no la que corresponde con una mama normalmente desarrollada. La función de las mamas tuberosas o tubulares es igual que en el resto de chicas. Las pacientes suelen referirse a las mamas tuberosas o tubulares como pechos picudos, con forma de cucurucho, con forma de fruta, areolas grandes, areolas herniadas, pezones abultados y otros. En general la paciente no está contenta con la forma del pecho, no lo acepta, sea o no del tamaño adecuado.
¿ES UNA ENFERMEDAD GRAVE? No es una enfermedad, ni grave ni leve, la mama tuberosa o tubular es una malformación congénita, no hereditaria necesariamente pero si con cierta tendencia al agrupamiento familiar. Es una anomalía de nacimiento como son por ejemplo el labio leporino, el paladar hendido, la sindactilia, etc. En una misma familia puede haber una sola mujer con mamas tuberosas o tubulares, o bien padecerlo varias. A pesar de ser una malformación de nacimiento, debido a sus particularidades y a que afecta a un órgano que no se desarrolla hasta la pubertad, no se puede saber si una niña lo va a padecer hasta que no inicia su vida reproductiva. Se trataría por lo tanto de una malformación que se manifiesta como una anomalía del desarrollo. Funcionalmente la mama tuberosa o tubular tiene perfecta capacidad para amamantar hijos y no tiene mayor incidencia de enfermedades del pecho o tumores.
¿QUÉ NOMBRES TIENE? Se denomina de varias maneras que hacen referencia tanto a su peculiar forma como a la causa del problema, como mama tuberosa por parecer un tubérculo, mama tubular por la tendencia a crecer como un cilindro, mama constreñida o constricta por su causa anatómica, mamas caprinas por su parecido, y otras.
¿POR QUÉ SE PRODUCE? Las mamas tuberosas o tubulares tienen la causa en su base, exactamente en su raíz de crecimiento donde se unen al músculo pectoral, ahí existe un anillo fibroso, una especie de tendón que impide su extensión por todo el tórax ocupando lo que sería su espacio natural teórico. Este anillo delimita su crecimiento circularmente a una pequeña área torácica en cada hemitórax. Al iniciar su desarrollo la mama se encuentra estrangulada por este anillo, por lo que sólo puede crecer por dentro del mismo, adquiriendo su peculiar forma. Fuera de este anillo no hay prácticamente mama, tal y como sería un tórax masculino.
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS O SIGNOS? Síntomas no tiene, en sentido estricto y al no ser una enfermedad mamaria, no produce síntomas a la paciente. Si hablamos de signos, rasgos o componentes de la tuberosidad, se trata de aquellas manifestaciones que se pueden dar, total o parcialmente, más o menos intensamente, en una mujer con mamas tuberosas o tubulares.
SIGNOS PRINCIPALES A grandes rasgos estas son las principales características de un pecho tuberoso o tubular.
Forma de cónica o tubular: Esto es mayor cuanto más crece el pecho, lo cual resulta lógico si nos imaginamos la comparación con una manga de pastelero dejando salir la crema, si crece poco el pecho sólo tiene forma de botón o pequeño abultamiento, pero si progresa adquiere la única forma que le permite el anillo por donde lo hace, transformándose en una mama más deforme y compleja cuanto más pueda aumentar. Su estructura interna es en vetas de tejido en espiral o en aros concéntricos, lo que hace permanente su peculiar anatomía exterior.
Areolas grandes: Las areolas se hipertrofian, pueden ser gigantes, de hasta 10 cm de diámetro, incluso en mujeres muy jóvenes que no han tenido hijos. La explicación es igual de lógica que la anterior, como sólo es posible el crecimiento por dentro del anillo de la base, y este anillo se sitúa detrás de las areolas, toda la expansión de piel que necesita la glándula al crecer se produce en la areola, que se ve forzada a aumentar de forma inusual.
Hernia areolar: Esto se relaciona con lo anterior, consiste en que el tejido mamario literalmente parece que se sale por la areola. La piel areolar fina y muy ensanchada es un punto de debilidad por el que el tejido produce herniación y a veces un doble surco mamario. Estos casos son los más complejos de resolver. En ocasiones se puede llegar a ver una doble hernia por existir un doble anillo, uno más profundo y el otro más cercano a la piel.
Elevación del surco submamario: La limitación al desarrollo es circunferencial, lo cual afecta a todas las partes de la mama, si bien esto es más conflictivo en el surco o pliegue inferior del pecho, donde se une al tórax. El surco submamario es el parámetro más importante junto con la posición del pezón, tanto para la mujer como para la técnica del cirujano, dentro de la anatomía normal o patológica mamaria. La mama tuberosa o tubular se caracteriza por un surco submamario anormalmente elevado, lógicamente esa parte inferior del pecho está vacía, es más, ni siquiera existe y se ve reemplazada por piel abdominal. El abdomen le come terreno al pecho ocasionando el efecto óptico de tórax corto y abdomen muy largo. La paciente se siente muy incómoda con esta manifestación, pues ningún sujetador ni la ropa de baño se adapta correctamente por debajo del pecho, dejando unos centímetros de separación entre el aro o la copa del sujetador y el surco submamario. Como es lógico el fabricante de lencería estima una posición anatómica normal del surco submamario, lo cual se altera en la tuberosidad. Este es uno de los aspectos de mayor implicación en el tratamiento de la anomalía.
Ausencia del polo inferior: Como consecuencia directa de tener un surco submamario demasiado alto y una corta distancia entre éste y el borde areolar, el polo inferior del montículo de la mama es inexistente y en su lugar es reemplazado por un terreno abdominal.
Separación de las mamas: La misma restricción que origina la elevación del surco submamario ocasiona ausencia de relleno en el escote, separando las mamas en extremo.
Polo superior vacío: Comparte causas con los puntos anteriores, la paciente no se siente satisfecha con el aspecto superior.
Pseudoptosis: Ptosis es un término procedente del griego que significa caída, y pseudo indica falsa o aparente, por lo que pseudoptosis es la apariencia de pecho caído que realmente no lo está. Un pecho está caído cuando el pezón está más bajo que el surco submamario, esto es así como regla general pues al caer la mama el pezón desciende por debajo del nivel del pliegue inferior del pecho. De forma extraordinaria puede suceder lo contrario, sin que el pecho caiga realmente, con un pezón perfectamente posicionado, la mama puede tener criterios de mama caída porque el surco submamario esté muy elevado y más alto que el pezón o al menos a la misma altura. Sería el mismo fenómeno que con la caída del pecho pero invertido conceptualmente, no es el pezón que baja, es al surco submamario el que se eleva (no dinámicamente, hablamos de una posición anormal).
Hipoplasia: Los pechos tuberosos suelen ser de tamaño pequeño o incluso sin desarrollar o hipoplásicos. Debido a esto muchas mujeres no detectan nada extraño en la forma de sus mamas, o atribuyen la peculiar anatomía a que no han crecido lo suficiente. En cierto modo es preferible que una mama tuberosa o tubular no crezca mucho, cuanto más desarrollo experimenta más se deforma. La inmensa mayoría de las mamas tuberosas o tubulares acuden a consulta solicitando además un aumento mamario.
Asimetría: Es muy frecuente que coexista una asimetría mamaria compleja y muy notable entre ambas mamas tuberosas o tubulares. Esto puede ser una diferencia de tamaño, diferencia de posición o nacimiento, diferente grado de tuberosidad, areolas dispares, surco submamario a diferente altura, etc.
Resistencia: Sería de lo poco positivo para una mujer con mamas tuberosas o tubulares. Los fuertes anclajes al pectoral, la habitualmente dura piel mamaria y la reforzada estructura glandular hacen que raramente la mama tuberosa o tubular sufra ptosis o caída mamaria con los embarazos, cambios de peso o el envejecimiento. Esto no significa que no se pueda producir, todo tiene un límite, pero si es frecuente detectar mujeres que tras 3-4 embarazos tienen prácticamente la misma posición mamaria.
Ginecomastia: Cuando se produce la mama tuberosa o tubular en un varón esta es el sustrato que se esconde tras la ginecomastia vera, o verdadero desarrollo glandular en el tórax del hombre, con muchos signos en común con el cuadro que sufren las mujeres.
SIGNOS SECUNDARIOS Además hay otras características secundarias o rasgos asociados que con cierta frecuencia forman parte de los hallazgos clínicos en mujeres de mamas tuberosas o tubulares.
Rasgos faciales: Con suficiente experiencia clínica atendiendo pacientes con mamas tuberosas o tubulares se puede identificar el problema con una serie de particularidades anatómicas en el resto del cuerpo que con frecuencia se asocian. Una de ellas es un tipo de cara compuesta por ojos rasgados (ángulo externo ligeramente más elevado que el interno), pestañas prominentes, cejas separadas, piel uniforme, escaso vello, facciones grandes, etc. En general suelen ser mujeres de gran belleza canónica.
Anomalías digitales: Igualmente es común encontrar pequeñas anomalías de la forma de los dedos de la mano o de los pies. En la mano puede haber un dedo meñique inclinado o más corto, desproporción entre pulgar y dedos largos, uñas cortas con falanges distales desproporcionadamente pequeñas, rotaciones, etc. En los dedos de los pies aparecen sindactilias (fusiones), anomalías de tamaño, pies cavos o planos, etc.
Lipodistrofia: Una de las acepciones de lipodistrofia (literalmente grasa anormal) es un tipo de acúmulo graso que no está destinado a acumular calorías y que está presente desde la adolescencia, pues se trata de parte de la anatomía, es decir da forma al cuerpo. Las mujeres con mamas tuberosas o tubulares frecuentemente presentan un rodete graso a nivel de la cintura lumbar y en otra placa en el abdomen inferior, sin que por ello padezcan necesariamente sobrepeso.
Piel uniforme: La piel de todo el cuerpo es muy similar, hay escasas diferencias entre cara, cuello, tronco abdomen y piernas.
Otras anomalías: Es muy frecuente que la mama tuberosa o tubular vaya acompañada de otras pequeñas anomalías anatómicas en órganos internos, sin que por ello tengan necesariamente que dar síntomas o convertirse en un problema. Los órganos más afectados son el esqueleto y aparato locomotor, el riñón y el corazón. Algunos ejemplos pueden ser soplos cardiacos funcionales benignos, anomalías en la forma renal y vías urogenitales, etc. A nivel metabólico, y probablemente por causas hepáticas, puede existir una aceleración o un retardo en los procesos de eliminación farmacológicos.
De todo lo anteriormente descrito hay que incidir que no siempre están presentes en su totalidad ni con igual intensidad, hay muchísimo polimorfismo en la mama tuberosa o tubular por lo que cada mujer tendrá su propia peculiaridad.
¿CUÁL ES LA CLASIFICACIÓN TRADICIONAL DE LA DEFORMIDAD POR MAMA TUBEROSA O TUBULAR? Existe una clasificación tradicional y muy limitada, por Grolleau y cols., que habla de tres grados:
Grado I: La falta de desarrollo se limita al cuadrante infero-interno, la areola se encuentra desviada hacia abajo y adentro, siendo el volumen de la mama normal o hipertrófico | Grado II: Los dos cuadrantes inferiores son deficientes en su desarrollo, en estos casos la areola esta desviada mirando hacia abajo | Grado III: Todos los cuadrantes están afectados y son deficientes, la base mamaria se encuentra retraída y la mama tiene un aspecto de tubérculo o caprino.
CLASIFICACIÓN DEL DR. ALEJANDRO NOGUEIRA DE LA DEFORMIDAD POR MAMA TUBEROSA O TUBULAR Dado el polimorfismo de las mamas tuberosas o tubulares y los diferentes aspectos clínicos, en base a su experiencia personal el Dr. Alejandro Nogueira propone una nueva clasificación de la mama tuberosa o tubular, teniendo en cuenta los diferentes signos de forma más detallada y organizada, aportando un enfoque clínico-pronóstico-terapéutico con perspectivas médico-legales.
PARÁMETROS CLÍNICOS En la clasificación del Dr. Alejandro Nogueira se tienen en cuenta los siguientes parámetros con su correspondiente gradación de acuerdo con las características anatómicas y clínicas de la deformidad por mama tuberosa o tubular:
Conicidad (C): La mayor o menor constricción del cono mamario; C0: ninguna, sin constricción, puede tener la textura tuberosa | C1: leve, un cuadrante constreñido | C2: moderada, dos cuadrantes constreñidos | C3: severa, tres cuadrantes constreñidos | C4: extrema, cuatro cuadrantes constreñidos.
Areola (A): Hipertrofia que sufre la piel areolar de la areola más grande de acuerdo a las proporciones anatómicas de la paciente, medida como el desfase de radio ente entre el perímetro areolar externo y el óptimo planeado; A0: ninguna, areola normal o hipoplásica | A1: leve, areola hipertrofiada 1 cm | A2: moderada, areola hipertrofiada 2 cm | A3: severa, areola hipertrofiada 3 cm | A4: extrema, areola hipertrofiada 4 cm.
Hernia (H): La reductibilidad y memoria de forma de la hernia areolar; H0: ninguna, sin hernia o sólo si se provoca manualmente | H1: leve, hernia reductible con la contracción areolar | H2: moderada, hernia reductible con la ropa interior | H3: severa, hernia reductible manualmente | H4: extrema, hernia irreductible.
Surco submamario (S): Desplazamiento hacia abajo respecto al original con el que nació la paciente necesario para lograr la reconstrucción del polo inferior y centricidad del implante mamario; S0: in situ, sin desplazamiento, puede requerir descenso si hay implante | S1: leve, desplazamiento menor de 2 cm | S2: moderado, desplazamiento de 2 a 4 cm | S3: severo, desplazamiento de 4 a 6 cm | S4: extremo, desplazamiento mayor de 6 cm.
Piel (P): Dureza de la piel, anteriormente terreno abdominal superior, del neo polo inferior; P0: ninguna, flácida | P1: leve, normal | P2: moderada, dura | P3: severa, muy dura | P4: extrema, coraza.
Problemas asociados (As): Anomalías mamarias, problemas o incidencias, que no sean falta de desarrollo o hipoplasia mamaria, que requieren corrección quirúrgica al mismo tiempo que la deformidad mamaria tuberosa o tubular, como asimetría patológica de las mamas, caída de los pechos o ptosis mamaria, hipertrofia mamaria o gigantomastia, cirugías mamarias previas, intentos fallidos de corrección tuberosa, presencia de implantes mamarios fallidos o rotos y otros; As0: ninguno, no aumenta la complejidad | As1: 1, leve aumento de la complejidad | As2: 2, moderado aumento de la complejidad | As3: 3, severo aumento de la complejidad | As4: 4 o más, extremo aumento de la complejidad.
GRADACIÓN DE LA TUBEROSIDAD En base a los parámetros clínicos anteriormente clasificados definimos la gradación y la severidad pronóstica de la tuberosidad, combinándolos en los diferentes grados de mama tuberosa o tubular:
Mama tuberosa o tubular grado 0 (rasgo): C0 + A0/1 + H0/1 + S0 + P0/1 | Mama tuberosa o tubular grado I (leve): cualquier combinación con C1 ó A2 ó H2 ó S1 | Mama tuberosa o tubular grado II (moderada): cualquier combinación con C2 ó A3 ó H3 ó S2 ó P2 | Mama tuberosa o tubular grado III (severa): cualquier combinación con C3 ó A4 ó H4 ó S3 ó P3 | Mama tuberosa o tubular grado IV (extrema): cualquier combinación C4 ó S4 ó P4 | Mama tuberosa o tubular complicada (X): cualquier grado con As1/2/3/4.
RIESGO QUIRÚRGICO DE LA TUBEROSIDAD De esta clasificación se concluye un criterio genérico de pronóstico de tratamiento en cuanto a tasas de complicaciones y probabilidad de una reintervención. Estos son porcentajes generales en un escenario ideal a salvo de las típicas complicaciones quirúrgicas, involucrando implantes altamente adherentes, disfrutando de un cirujano bien entrenado y hechos sobre pacientes estrictamente colaboradores.
Riesgo muy bajo (5%): grado 0 | Riesgo bajo (10%): grados I y II | Riesgo medio (15%): grado III ó grados 0/I/II-X | Riesgo alto (20%): grado IV ó grado III-X | Riesgo muy alto (25%): grado IV-X.
A estos porcentajes hay que añadir otro 25% de probabilidad de mal resultado y reintervención cuando se usan implantes de pobre adherencia y un 25% adicional en caso de que el cirujano no sea experimentado en las técnicas de tratamiento de a mama tuberosa o tubular. Un 10% extra se originaría de cualquier complicación postoperatoria habitual, incluyendo paciente no cumplidor con la inmovilidad postoperatoria.
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA DEFORMIDAD POR MAMA TUBEROSA O TUBULAR? Como no estamos ante una enfermedad ni presente ni un riesgo futuro, la decisión de someterse a cirugía reparadora de la tuberosidad queda a criterio íntegramente de la propia paciente. Ante la sensación de insatisfacción por la forma, frecuentemente agravada por el escaso tamaño, la paciente decide someterse voluntariamente a intervención, una vez se considere completamente informada y entienda que ha encontrado el profesional adecuado. En la época previa al advenimiento de los implantes mamarios la situación de su tratamiento era totalmente diferente. Había una serie de técnicas, complejas, de resultado incierto y en general no muy gratificantes. Esto cambió al combinarse la mamoplastia de aumento con el tratamiento simultáneo de la tuberosidad. Los implantes aportan la solución a algunos de los signos de tuberosidad, como es la ausencia de polo inferior.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Hoy en día prácticamente el 100% de las mamas tuberosas o tubulares que se operan lo hacen además para aumentarse el pecho, por lo tanto hablaremos de lo que se hace sobre el propio tejido, pues no es objeto de este artículo hablar exhaustivamente sobre el aumento mamario. SÍ vamos a entrar en la interacción de la mama tuberosa o tubular con el implante, veamos en qué se afectan mutuamente.
Nunca un aumento aislado: Un aumento de mamas bien realizado pero en una mama tuberosa o tubular no tratada da un resultado nefasto, ocasiona un doble surco, se ven literalmente dos pechos en cada lado. La mama tuberosa o tubular es muy rebelde y no se adapta al implante si no ha recibido su correspondiente y específico tratamiento. Un pecho normal se adapta a la prótesis en un plazo de 4 a 8 semanas como media, esto nunca llega a suceder si la estructura glandular es tubular. Para evitarlo se aplican técnicas que tallan la glándula de alguna manera que facilita su adaptación. Por mucho que se empeñen algunos cirujanos, por poner un implante la tuberosidad no desaparece.
Hay que bajar el surco submamario: Como concepto el punto de máxima proyección de un implante debe coincidir lo más aproximadamente posible con el nivel del pezón. Al hacer esto en un pecho normal siempre hay que bajar de 0 a 2 cm la posición del surco submamario, ya que cuando una mama crece lo hace en todos los sentidos, también inferiormente, y de no hacerlo así se verían los implantes demasiado altos. Este concepto general se hace más importante y más extremo en un contexto de tuberosidad, al existir una anómala elevación submamaria y ausencia del polo inferior mamario. El descenso necesario va de los 3 a los 6 cm, lo cual es mucho en cirugía mamaria. En otras palabras, si se respeta el surco submamario tuberoso los implantes quedarían muy altos, prácticamente en las clavículas, por lo que los pezones mirarían hacia abajo y el polo inferior se vería relativamente aún más vacío. El problema viene dado por la piel que ganamos al abdomen, en el descenso del pliegue mamario estamos situando en gran medida el implante bajo piel gruesa abdominal, piel además poco expandida, y no la piel habitualmente fina mamaria. Por este fenómeno de discrepancia de textura puede producirse una lenta e inexorable elevación postoperatoria del implante, a pesar de que se haya colocado correctamente, por la memoria de la piel, o bien que no se expanda lo suficiente la piel abdominal creando una doble textura inferior.
Implantes anchos: Hay que ocupar el espacio que no cubre la glándula mamaria, en el polo superior, en el escote e inferiormente, por lo tanto lo más habitual es usar implantes de predominio basal, es decir base ancha y no muy proyectados.
Implantes generosos: A pesar de que los pechos tuberosos suelen ser pequeños, la paciente tiene la sensación de que posee más volumen del que realmente hay. Eso es porque el poco o mucho tejido glandular se concentra en un área muy pequeña, delimitada por el anillo tuberoso, haciendo más protuberancia hacia delante. Cuando se talla la tuberosidad el pecho casi se queda en nada, pues se expande y ocupa todo el tórax, apreciándose en toda su magnitud la hipoplasia que se escondía tras la anomalía. Por esto es frecuente que el cirujano minusvalore la deficiencia real de volumen de la paciente eligiendo implantes de poco tamaño nominal y en dimensiones.
Da igual la composición del relleno del implante: Aunque hoy en día lo recomendado es el gel cohesivo de silicona, como mejor relleno de implantes para todos los casos, hay otras alternativas que, siendo decepcionantes para el aumento mamario, no cambian el pronóstico del tratamiento de la tuberosidad.
Da igual el perfil: Tanto el perfil anatómico como el esférico, de proyección alta o baja, dan buenos resultados si se seleccionan bien, el éxito del tratamiento de la tuberosidad radica en la excelencia en el manejo y tallado glandulares, no tanto en el tipo de implante.
Da igual el plano de colocación: Dentro de las opciones válidas, que son subfascial, subglandular y submuscular parcial, no va a cambiar nada el éxito del resultado por lo mismo indicado anteriormente.
Importa, y mucho, la vía de introducción: La única vía por la que se puede realizar el tallado glandular y un completo tratamiento de la mama tuberosa o tubular es por vía areolar, que además es la que en general más se recomienda en mamoplastia de aumento. El problema viene cuando nos encontramos con tuberosidad y areolas pequeñas o hipoplásicas. Esta combinación es absolutamente excepcional, pues una de las características del desarrollo tubular es la areola excesivamente grande. De suceder habría que recurrir a un acceso extraareolar, pues ni por vía submamaria ni por vía axilar sería posible la cirugía glandular.
Importa, y mucho, la cubierta del implante: Las texturas adecuadas son la ultratexturizada y sobre todo la ideal es la cubierta de espuma de poliuretano. Las razones las tenemos a continuación.
Tendencia a la migración: Debido a la doble textura mamaria/abdominal o fina/gruesa que soporta el implante en el polo inferior, la prótesis puede migrar en sentido superior y lateral, dirección axilar, muy poco a poco, semana a semana, a pesar de todas las medidas o masajes que se realicen. Los implantes con mayor adherencia en su cubierta son los más convenientes en estos casos, siendo el que mayor estabilidad y resistencia al desplazamiento tiene el implante cubierto de poliuretano, que en la tuberosidad tiene una de sus indicaciones principales por esta razón y la que a continuación se explica.
Mayor riesgo de encapsulamiento: Es un hecho conocido que la contractura capsular haciendo referencia al riesgo acrecentado de que suceda en casos de mamas tuberosas o tubulares. Se debe a la mayor presión mecánica que ejerce la piel sobre la cápsula durante su proceso de formación, de ahí la recomendación de usar implantes anti-encapsulamiento en todos los casos de tuberosidad.
TRATAMIENTO DE LAS DEFORMIDADES TUBEROSAS Entrando en lo que sería el tratamiento propiamente dicho de la tuberosidad, aparte del efecto siempre beneficioso de un implante bien seleccionado, vamos a explicar el tratamiento de la mama tubular basándonos en sus aspectos clínicos principales.
Tratamiento de la forma: Hay diferentes técnicas con buenos resultados y que tienen como objetivo común la eliminación del anillo fibroso basal, desinsertar la mama, tallar el tejido para eliminar la conicidad, generalmente se secciona la glándula como si de una tarta o paraguas se tratase, a veces se realizan colgajos glandulares, etc. Esta parcela, bien realizada, no falla y no requiere de repetición. Sin embargo, se debe tener en cuenta que las técnicas de plastia glandular exclusivamente producen efectos de remodelación en el tejido mamario y ninguno de los procedimientos quirúrgicos para corregir la tuberosidad puede evitar el requisito de usar implantes mamarios para rellenar las áreas mamarias subdesarrolladas.
Areolas grandes: Se procede a reducir las areolas extirpando un aro o donut de piel intraareolar. Es muy importante este detalle, hablamos de eliminar piel de la areola, de su interior, y no externamente a ella. La extirpación extraareolar raramente es conveniente o necesaria, puede que en algunos casos de doble surco inferior por la doble textura de la piel en esa zona. Puede resultar necesario repetir la resección de piel intra o extraareolar en tiempos quirúrgicos sucesivos. Hay un límite máximo de piel que es eliminable periareolarmente sin entrar en las habituales deformidades con cicatrices dehiscentes, hipertróficas o fruncimiento en rayos de sol.
Hernia areolar: Su tratamiento, además de reduciendo la prominencia glandular mediante el tallado interno, se logra también reduciendo las areolas, lo cual crea un efecto de allanamiento del contorno. Por este mismo principio las pacientes tuberosas notan una significativa mejoría estética cuando se contrae el músculo areolar.
Elevación del surco submamario: Bajarlo es un gesto técnicamente sencillo y sin limitaciones, a pesar de lo cual y como hemos indicado anteriormente es parte importantísima del tratamiento, pudiendo necesitar una nueva intervención por volver el surco submamario parcial o totalmente a su posición deseada en caso de que la piel del polo inferior desplace el implante.
Ausencia del polo inferior: Después de bajar el surco submamario los implantes mamarios reconstruyen la media luna de tejido mamario generalmente ausente entre el nuevo borde inferior del pecho y el original con el que nació la paciente; ningún método quirúrgico reemplaza el papel de las prótesis mamarias con respecto a este objetivo esencial.
Separación de las mamas: La misma restricción que origina la elevación del surco submamario ocasiona ausencia de relleno en el escote, separando las mamas en extremo; de nuevo los implantes mamarios son necesarios aquí.
Polo superior vacío: Comparte causas con los puntos anteriores, la paciente no se siente satisfecha con el relleno superior independientemente de la corrección de tuberosidad aplicada, necesitando por lo tanto implantes mamarios.
Pseudoptosis: Como hemos indicado su tratamiento consiste en posicionar correctamente el surco submamario.
Ptosis mamaria real: De existir ptosis o caída mamaria real asociada a la tuberosidad, poco frecuente aunque posible, se puede aplicar una elevación mamaria o mastopexia junto con el resto del tratamiento. Sin embargo las mastopexias en la tuberosidad son más problemáticas, lo cual no quiere decir que no se puedan o deban hacer, porque las areolas pueden ser tan grandes que interseccionen las líneas de incisión de la mastopexia, por lo que podrían quedar pequeños restos de areola junto a las cicatrices de la mastopexia que en el futuro podrían necesitar un sencillo retoque para su eliminación; también la curación es más lenta por la mayor tensión ocasionada por unos tejidos rebeldes a moldearse; finalmente la técnica que admite casi en exclusividad es de patrón con cicatriz vertical o chupachups Lejour con eliminación de piel sólo horizontal, dado que el patrón con cicatriz en T invertida, en ancla o de Wise, caracterizado por eliminación de piel tanto horizontal como vertical, aplicado a pechos que típicamente sufren un déficit masivo de piel en su polo inferior conllevaría graves complicaciones y deformidades en ambas, la mastopexia y la prótesis usada, no tiene sentido y carece de utilidad aplicar un corte horizontal para eliminar piel en sentido vertical sobre un área severamente afectada por la falta de cubierta cutánea debido a la construcción de la mama tuberosa o tubular y a la elevación del surco submamario; en caso de que un pecho tuberoso o tubular estuviese caído entonces el exceso de piel en el polo inferior sería exclusiva o principalmente en sentido horizontal y esto se soluciona mediante una mastopexia de incisión sólo vertical.
Hipertrofia mamaria: A pesar de no ser una circunstancia común la gigantomastia en el contexto de deformidad de mama tuberosa o tubular conduce a una forma de mama aberrante con un ángulo peculiar hacia abajo debido a la constricción del anillo en el polo inferior; se debe aplicar una técnica personalizada de reducción mamaria con ajustes adecuados que adapten el procedimiento a la deformidad congénita de la mama; esta mamoplastia de reducción ejerce una demolición total de la tuberosidad por lo que no es necesaria ninguna técnica específica de plastia glandular ni implantes mamarios, la propia cirugía de reducción erradica toda traza de forma tuberosa o tubular.
  RESULTADOS DE LA REDUCCIÓN DE MAMAS DEL DR. ALEJANDRO NOGUEIRA APLICADA EN CASOS DE MAMA TUBEROSA O TUBULAR
Hipoplasia: El uso de implantes está indicado para compensarla.
Asimetría: Su tratamiento puede ser paliativo, se puede mejorar pero nunca eliminar del todo. Para tal fin se puede jugar con los implantes, las técnicas cutáneas y los tallados glandulares.
¿POR QUÉ HAY QUE OPERAR MÁS DE UNA VEZ LAS MAMAS TUBEROSAS O TUBULARES? Estamos ante una compleja malformación congénita que altera la normal anatomía exterior y también interna de los tejidos, predisponiéndolos a sufrir complicaciones o fenómenos indeseados, sobre todo si hay que asociar otros tratamientos. Estas son algunas de las razones para reintervenir unas mamas tuberosas o tubulares: encapsulamiento de implantes, desplazamiento de implantes, implantes de volumen insuficiente, doble textura de polo inferior, cicatrices de mala calidad estética, adherencias o retracciones de las cicatrices, mejora de la técnica complementaria (mastopexia, asimetrías, etc).
¿COMPENSA SOMETERSE A LA INTERVENCIÓN? Sin duda alguna compensa, es la intervención mamaria estética más gratificante para las pacientes y que éstas más agradecen a su médico. Sin embargo las mujeres con tuberosidad deben estar perfectamente informadas de su problema, de las dificultades que entraña para su cirujano y las posibilidades de necesitar una reintervención. En las manos del Dr. Alejandro Nogueira todas las pacientes finalizan su proceso exitosamente, bien sea en uno o eventualmente más tiempos quirúrgicos.
¿POR QUÉ IMPLANTES DE PERFIL ANATÓMICO? Porque son más naturales y quedan más bonitos en el plano subfascial, en general para cualquier mamoplastia de aumento y en particular para las mamas tuberosas o tubulares. Ciertamente no se puede decir que el implante de perfil redondo es un mal implante o que queda "feo"; todos los implantes pueden quedar bien, mal o regular según la destreza y experiencia del cirujano así como según sea la anatomía de base de la mujer. Ninguna prótesis es garantía de resultados pues no son más que un elemento más dentro del procedimiento quirúrgico, lo cual no quiere decir que todos los modelos den el mismo resultado. Esencialmente el implante anatómico es superior al redondo en dos aspectos.
Es más eficaz rellenando el polo superior mamario; el implante redondo no es capaz de rellenar la parte de arriba de la mama y deja un espacio vacío, lo cual no sucede con el anatómico que sí llega adonde comienza una mama natural.
Su parte superior decrece progresivamente en forma de pendiente natural que replica la forma natural de una mama evitando el efecto "bola" o "pelota", mientras que el implante de perfil redondo forma un escalón abrupto en la parte superior y proporciona un resultado redondeado que es menos natural, incluso artificial.
Estas ventajas o diferencias entre el implante de perfil anatómico y el redondo son mayores cuanto menos mama aporta la paciente, cuanto más tamaño tiene el implante que se va a usar y cuanto más delgada sea la mujer. Pongamos dos casos extremos; primero imaginemos una mujer extremadamente delgada por su constitución, que padece una hipoplasia o falta de desarrollo mamario subtotal o total (tórax cuasi-masculino), y que desea un volumen mamario grande, en ese caso la diferencia entre un implante redondo y otro anatómico es abismal, tanto como que el implante redondo va a dar un resultado grotesco y absolutamente antinatural como un "coco", mientras que el anatómico va a proporcionar una reconstrucción mamaria natural; ahora vamos a suponer una mujer carnosa, algo rellenita con mamas de tamaño mediano, y que además no desea un volumen de crecimiento mamario excesivamente importante, en esta paciente la diferencia entre anatómicos y redondos, aun existiendo, es insignificante o al menos poco apreciable, pues la prótesis está muy cubierta por los tejidos de la paciente y además el implante es poco proyectado/prominente con lo que poco impacto va a tener en la forma exterior; entre estos dos extremos imaginen una infinidad de situaciones intermedias.
El 90% de las pacientes que se operan de mamoplastia de aumento simple prefieren el implante anatómico, si bien los redondos ofrecen similar grado de satisfacción a pacientes debidamente informadas de las limitaciones que se van a producir.
Cuando se manejan casos de mamas tuberosas o tubulares no se contempla el uso de implantes redondos, aunque no porque uno u otro modelo tengan influencia alguna en el tratamiento de la tuberosidad. Da exactamente igual usar perfiles anatómicos o redondos para lograr corregir la tuberosidad pues su erradicación depende de la correcta plastia glandular y otros gestos técnico-quirúrgicos no relacionados con la forma del implante. Se trata de una cuestión meramente conceptual, no por ello de menor importancia, a la hora de comprender lo que busca una mujer que sufre malformación tuberosa. La paciente que acude a una consulta buscando tratamiento de sus mamas tuberosas o tubulares busca lo mejor, calidad, naturalidad y tener por fin en su cuerpo una mama tal como lleva soñando años, y esa mama que busca ha de ser de la máxima belleza y naturalidad posibles, lo cual sólo se obtiene usando implantes de perfil anatómico (si hablamos de técnica subfascial, no sería así en otros planos de colocación). Una paciente de mamas tuberosas o tubulares no admite un resultado subóptimo si puede ser evitado con la elección del implante más avanzado hoy en día.
  IMÁGENES ANTES Y DESPUÉS DE LOS CASOS DEL DR. ALEJANDRO NOGUEIRA DE AUMENTO DE MAMAS CON IMPLANTES ANATÓMICOS
  IMÁGENES ANTES Y DESPUÉS DE LOS CASOS DEL DR. ALEJANDRO NOGUEIRA DE AUMENTO DE MAMAS CON IMPLANTES REDONDOS
¿POR QUÉ IMPLANTES DE ALTA ADHERENCIA? Aquí si vamos a particularizar en la patología que nos concierne. El lector bien informado sobre las mamas tuberosas o tubulares es conocedor de que el principal problema de la mama tuberosa o tubular es reconstruir el polo inferior mamario y descender el surco submamario a la posición anatómicamente correcta. Es una constante que todas las mamas tuberosas o tubulares padecen un surco submamario anormalmente elevado, en grado moderado o severo, debido a la constricción que sufren desde su nacimiento. Dicho surco submamario y su ubicación son inadmisibles, pues obligarían a colocar los implantes mamarios excéntricos cefálicamente o excesivamente altos e impedirían construir el ausente polo inferior mamario.
El descenso del surco submamario no reviste especial dificultad técnica para el cirujano, no así su correcta planificación que sólo es posible en manos muy experimentadas y para cirujanos con un pensamiento espacial abstracto notablemente desarrollado. Necesariamente hemos de descender tanto como hayamos meticulosamente planificado dicho pliegue en anclaje mamario, pero al hacerlo estamos ocupando territorio abdominal. Realmente lo que hacemos es recuperar el terreno mamario que fue indebidamente conquistado por el abdomen ante la ausencia de desarrollo mamario; por debajo del límite inferior de constricción tuberosa literalmente no hay mama, ahí comienza el abdomen. El cirujano recupera dicho territorio en laboriosa batalla para robárselo al abdomen y devolverlo como cobertura del polo inferior mamario que reconstruimos con la prótesis.
Sucede que el cirujano gana la batalla pero no la guerra; la piel abdominal que tras la cirugía de tuberosidad cubre el 30-50% inferior del implante pasa a ser parte del territorio mamario a efectos prácticos, pero no biológicos ni genéticos. Esa piel sigue siendo abdominal, gruesa y con memoria de forma, tiende a la concavidad y se resiste a la convexidad protruyente del implante. En otras palabras, la piel quiere volver a su sitio y empuja en sentido ascendente con gran vigor; a mayor territorio ganado al abdomen y a mayor dureza de la piel abdominal será mayor el empuje ascendente y la presión de la piel abdominal para volver en todo o en parte a su ubicación original.
Durante 4-6 meses la piel abdominal ejercerá una gran presión sobre la prótesis que subyace, movilizándola y haciendo que se disloque hacia arriba e incluso otras direcciones, y no hay nada que el cirujano pueda hacer para minimizar ese empuje cutáneo, en mayor o menor grado todos los casos de tuberosidad se ven afectados por este conflicto piel del polo inferior vs. prótesis. Si sucediese la migración del implante sería necesaria una o más cirugías para reposicionar la prótesis hasta lograr la doma de tan rebelde piel.
Sin embargo sí que podemos hacer, y mucho, para evitar la migración de las prótesis en las mamas tuberosas o tubulares; usar implantes con la mayor adherencia y la más firme fijación a tejidos posible. Aquí tienen la respuesta a la pregunta que encabeza esta sección; el implante nº 1 indiscutible entre todos los modelos disponibles en el mercado en cuanto a adherencia a tejidos y resistencia al desplazamiento es el implante cubierto de poliuretano. Como estimación sobre grandes series de pacientes con mamas tuberosas o tubulares tratados y con grados no homogéneos de la deformidad, se puede decir a grandes rasgos que los implantes de baja adherencia a tejidos (cubierta lisa) tienen un 50-70% de reintervención por migración cuando se usan en mamas tuberosas o tubulares, los de media adherencia (cubierta microtexturizada) 30-50%, los de alta adherencia (cubierta macrotexturizada) un 10-30% y los ultra-adherentes de cubierta de poliuretano tienen tan solo 1-10% de migraciones por empuje cutáneo en mamas tuberosas o tubulares, razón que hace a los últimos los de mejor rendimiento y prácticamente imprescindibles dentro del arsenal técnico del cirujano que maneja mamas tuberosas o tubulares por su fijación tanto mecánica (superficie áspera adherente) como biológica (el tejido capsular de la paciente penetra en la espuma reticulada de la cubierta de poliuretano creando efecto velcro).
¿POR QUÉ PLANO DE COLOCACIÓN SUBFASCIAL? Porque es menos agresivo, en general para cualquier mamoplastia de aumento, sea o no en mamas tuberosas o tubulares. La tendencia hoy en día es a abandonar progresivamente las técnicas musculares, que el Dr. Alejandro Nogueira ha practicado personalmente durante muchos años y que abandonó también hace muchos otros. El uso de técnicas musculares no es sinónimo de mala praxis ni está proscrito científicamente, ni mucho menos, pues siempre que se hagan adecuadamente (submuscular parcial o técnica dual) son adecuadas y correctísimas, simplemente las técnicas musculares son hoy en día simplemente innecesarias y desactualizadas como indicación primaria general para mamoplastias de aumento no complicadas. Si bien en la práctica del Dr. Alejandro Nogueira y en la de muchos de sus colegas la técnica subfascial se ha impuesto como opción dominante, sigue habiendo alguna excepción a la norma en la que pudiera ser conveniente la técnica muscular.
El plano de colocación subfascial nos ofrece las siguientes ventajas respecto a otras opciones técnicas: cirugía más rápida; menor agresividad quirúrgica; menor fármaco-intervencionismo anestésico; no precisa tubos aspirativos de drenaje postoperatorios; permite altas precoces en régimen de hospital de día; menor tasa de complicaciones (hematomas, infecciones, etc.); reduce los costes para los pacientes; es imposible la mama dinámica, mama en ascensor o doble burbuja-mama dinámica; mucho menor dolor postoperatorio; recuperación postoperatoria mucho más rápida; igual o menor tasa de contractura capsular; experiencia quirúrgica global mucho más satisfactoria para la paciente; resultados estéticos iguales o mejores usando implantes anatómicos; misma duración de la vida útil de los implantes; misma eficacia de las pruebas de imagen mamarias para detección de enfermedades; misma posibilidad de embarazo y lactancia; misma evolución de las mamas de la mujer con el paso de los años y envejecimiento.
¿EN QUÉ CONSISTE LA TÉCNICA DE PLASTIA GLANDULAR EN 4 COLGAJOS DEL DR. ALEJANDRO NOGUEIRA? La técnica que diseñó el Dr. Alejandro Nogueira no es algo realmente radical o revolucionariamente nuevo, ya que consiste en la evolución personal que ha ido desarrollando de alguno de los conceptos técnicos que ya existían con anterioridad, a los que ha dotado de mayor eficacia y mejorado en resultado estético. Hagamos un poco de resumen histórico.
TÉCNICAS DE REDISTRIBUCIÓN En la era previa al advenimiento de las prótesis mamarias el tratamiento de las mamas tuberosas o tubulares era realmente decepcionante, los resultados eran, en el mejor de los casos, mediocres y frecuentemente desastrosos. Las técnicas tenían como objetivo reponer o reconstruir el polo inferior mamario, elemento clave del tratamiento de las mamas tuberosas o tubulares. No siendo esto posible con implantes mamarios se buscaba trocear la glándula mamaria para obtener una mejor distribución del parénquima (tejido glandular) mamario, con el objetivo de tomar una parte de la glándula central y superior para transferirla al polo inferior, de tal forma que no sólo hubiese tejido dentro del anillo de constricción sino también por fuera de dicho límite y más homogéneamente repartido.
Técnica de Ribeiro: Unos ejemplos clásicos de las técnicas de redistribución son las que, tras despegar la piel mamaria del polo inferior, seccionan una porción de parénquima o tejido glandular mamario a lo largo de todo su eje, para posteriormente voltear dicho colgajo glandular e introducirlo en el polo inferior con el fin de reconstruirlo y obtener un seno mejor distribuido. La más antigua desarrollada en los 1960 y la pionera es la sencilla técnica de Ribeiro, caracterizada por un largo colgajo glandular a flujo directo (desde el cuerpo hacia la perifería) y por lo tanto fiable vascularmente, pero difícilmente plegable en un alto porcentaje de los casos y por lo tanto irrealizable; esta técnica obtuvo gran popularidad entre los cirujanos durante dos décadas.
Técnica de Puckett: También antigua pero más recientemente desarrollada en los 90 que la anterior es la técnica de Puckett, que es la que ha adquirido mayor uso en los últimos 20 años si bien es de mayor dificultad técnica; en ella el colgajo glandular es a flujo inverso desde la periferia hacia el cuerpo lo que unido a la gran longitud del colgajo la convierte en poco fiable vascularmente con alta incidencia de necrosis, aunque su ventaja es que es más plegable y se puede aplicar a mayor número de casos, si bien no a todos ni con la necesaria eficacia, permitiendo mejor adaptación a los implantes mamarios.
Estas dos técnicas, equivalentes en su concepto quirúrgico, han adquirido gran popularidad entre los cirujanos y son las preferidas por muchos médicos en combinación con implantes mamarios, sobre todo el Puckett pues se adapta mejor al uso de prótesis, si bien no son técnicas específicamente diseñadas para tal fin ni producen resultados todo lo brillantes que sería de desear. Aunque en ocasiones las técnicas de redistribución logran una buena distribución del tejido y la eliminación de la conicidad, la limitación fundamental de estas técnicas de redistribución es que, precisamente, las mamas tuberosas o tubulares se caracterizan por ser más comúnmente pequeñas, de escaso o muy escaso volumen glandular. Claro, cuando hay poco que repartir poco se logra rellenar, por mucha voluntad que uno ponga.
Además, en no pocos casos la mama tuberosa o tubular es de una estructura glandular tan rebelde y reforzada en espiral concéntrica que es imposible de plegar tal como se diseñó la técnica volteada sobre sí, técnica que se vuelve simplemente irrealizable como nos encontremos con una mama de estructura reforzada, algo nada infrecuente; los tejidos reales en quirófano a veces no son tan manejables como nos los pintan en las ilustraciones médicas. Tampoco son procedimientos eficaces descomprimiendo el polo inferior ni el superior, efectuando nula acción sobre el anillo tuberoso de constricción. De forma indirecta ejercen cierto efecto relajador por el mero hecho de dividir toda la mama, pero no atacan de forma directa al anillo fibroso de la tuberosidad.
Finalmente y lo peor, el elevado número de necrosis glandulares como grave complicación en aquellas mamas tuberosas o tubulares muy largas y tubulares, en las que el riego del extremo del colgajo tallado para rellenar el polo inferior es insuficiente, con lo que se "muere" por desvascularización.
Sin negar que en algunos casos muy seleccionados de mamas flexibles y de tamaño mediano-grande las técnicas de redistribución puedan dar un buen resultado, el Dr. Alejandro Nogueira no cree que sean las óptimas para el uso generalizado junto a los implantes mamarios, pues la reconstrucción del polo inferior mamario se realiza, precisamente, insertando implantes; de hecho hay descripciones técnicas de cirujanos que incluso han usado prótesis expansoras en el polo inferior idénticas a las usadas en pacientes post-mastectomía para reconstrucción del mismo en las tuberosidades, sin redistribuir y sin descomprimir la tuberosidad. Si bien no se han extendido en la comunidad científica internacional, los expansores son populares entre los cirujanos de EEUU que tratan mamas tuberosas o tubulares, a pesar de que obligan a operar (al menos) dos veces a absolutamente todas las pacientes, lo cual hoy en día es totalmente innecesario y en opinión del Dr. Alejandro Nogueira poco aceptable.
En otras palabras, las técnicas de redistribución tienen como fin primordial el relleno y la reconstrucción del polo inferior, pero con el advenimiento de los implantes carecen de sentido e indicación.
TÉCNICAS DE DESCOMPRESIÓN Y DEMOLICIÓN Existe otro grupo de técnicas que sí están diseñadas para su uso conjunto con los implantes mamarios, es más, no se concibe su uso sin asociar prótesis subyacentes. Son técnicas de plastia o modificación glandular que buscan eliminar la conicidad, liberar a la mama de su constricción, permitir que la glándula abrace al implante mamario y favorecen que sea dicha prótesis la que reconstruya y rellene el polo inferior, sin redistribuir la glándula; simplemente descomprimen inferiormente la mama sin redistribuirla, aunque la expansión del tejido glandular aporta de forma indirecta algo de relleno periféricamente, y permiten que la conicidad se "derrumbe" tal como haría un edificio que pierde sus pilares de soporte.
Técnica de Rees y Aston: Las técnicas más populares de este grupo se han diseñado mediante el tallado radial tipo técnica "en paraguas" o en "sombrilla" pero aplicado sólo o fundamentalmente al polo inferior, como la pionera descrita por Rees y Aston en los 70.
Técnica de Palacín: En la época reciente algunos autores describen interesantes tallados transversales horizontales como Palacín.
Estas técnicas de descompresión sí van por el camino lógico para su combinación con las prótesis; el tallado glandular elimina la conicidad al descomprimir la mama y su anillo de constricción, y al mismo tiempo efectúa la demolición de los pilares tuberosos circulares de la glándula permitiendo que se colapse la estructura y que se comporte como lo haría una mama normal no tuberosa, es decir, adaptándose sin resistencia alguna a la presencia de un implante subyacente. De no hacerlo así, si no descomprimimos y demolemos la tuberosidad, la mama persiste en idéntica forma sin experimentar cambios por el mero hecho de que le hayamos insertado un implante por detrás, creándose una grotesca deformidad en doble mama.
La mama no tuberosa y la tuberosa tratada correctamente deben deslizarse y adaptarse sin dificultades sobre la superficie del implante mamario insertado, evitando deformidades externas y la doble-burbuja antes mencionada, que no debe ser confundido con la persistencia de un residuo de surco submamario por ser la piel muy gruesa o haber una doble textura cutánea.
Como cirujano el Dr. Alejandro Nogueira está a favor de este grupo de técnicas de descompresión y demolición junto con el uso de implantes para reconstruir el polo inferior, sin embargo hay varias críticas que se pueden efectuar a estos procedimientos en base a las limitaciones que el Dr. Alejandro Nogueira fue encontrando en ellos: en general no tratan eficazmente el polo superior, a veces ni siquiera el central, de la mama, con lo que la descompresión glandular y del anillo de constricción tuberoso no es completa, quedando vestigios de tuberosidad; en algunas se describen plastias de la tuberosidad con muchos tallados o cortes radiales en la glándula poco espaciados entre ellos, que dejan zonas desvascularizadas y, por lo tanto, produciendo con frecuencia focos de necrosis, no masivos pero si muy problemáticos; son técnicas o excesivamente conservadoras, sólo secciones glandulares que meramente afectan al anillo de la base y apenas unos milímetros glandulares, o demasiado agresivas con rebanado múltiple masivo de la glándula; en ocasiones no producen la expansión glandular en todas las direcciones y en general no favorecen una buena expansión cutánea del polo inferior.
TÉCNICAS DE REDISTRIBUCIÓN + DESCOMPRESIÓN Y DEMOLICIÓN Hay una excelente técnica de descompresión que además añade un importante grado de redistribución, la cual ha servido al Dr. Alejandro Nogueira de base para desarrollar su propio procedimiento quirúrgico, se trata de la técnica de Mandrekas de descompresión y plastia glandular del polo inferior con 2 colgajos, aparecida en los años 2000 y desarrollada durante toda una década. Esencialmente se separa la glándula de la piel del polo inferior, para acto seguido dividir el parénquima mamario o tejido glandular del polo inferior en dos grandes porciones que biseccionan la mama verticalmente, formando dos largos colgajos independientes a flujo inverso, al mismo tiempo que se secciona el anillo de constricción tuberoso.
Si bien es una técnica de cierto riesgo vascular, dada la longitud de los colgajos, su flujo invertido y la ausencia de flujo cutáneo, se trata de una plastia que permite la máxima expansión posible del polo inferior, la descompresión del anillo tuberoso de constricción y un notable aporte de tejido a la zona constreñida que se verá complementado por el volumen adicional del implante mamario. A pesar de su eficacia, fiabilidad y sencillez no es una técnica que se haya popularizado en la comunidad de cirujanos, probablemente porque sus autores no son norteamericanos ni brasileños. En el lado negativo el Dr. Alejandro Nogueira ha de que decir que el procedimiento de Mandrekas no contempla el tratamiento del polo superior ni los laterales de la tuberosidad.
TÉCNICA DE PLASTIA GLANDULAR EN 4 COLGAJOS DEL DR. ALEJANDRO NOGUEIRA Derivada del principio técnico de bisección glandular de Mandrekas y con el fin de solventar las limitaciones de otros procedimientos desarrolló una técnica personal para el tratamiento de las mamas tuberosas o tubulares que he estado aplicando y perfeccionando durante 15 años y que describe públicamente en este artículo. Es un procedimiento que predominantemente tiene efecto de descompresión y demolición de la tuberosidad, pero al mismo tiempo redistribuye el parénquima o tejido glandular homogéneamente por toda la mama.
Consiste en el abordaje siempre y necesariamente vía areolar con o sin resección cutánea periareolar para reducir la hernia areolar con el fin de poder acceder a la cúspide de la tuberosidad o vértice de la conicidad, prosiguiendo verticalmente, sin despegamiento ni separación de piel y parénquima o tejido glandular, hacia la profundidad y desde ahí separamos por completo toda la mama del músculo pectoral mayor, liberando la glándula de todo anclaje que pudiera perpetuar la tuberosidad, para finalmente realizar una plastia glandular en 4 colgajos cortos o porciones, que asemejarían los 4 pétalos de una flor. La mama tuberosa o tubular sería el capullo o la flor cerrada que se abre al ser tallada en 4 pétalos o colgajos glandulares para abrazar al implante mamario subyacente.
  TÉCNICA DE DR. ALEJANDRO NOGUEIRA PARA LA CORRECCIÓN DE LA MAMA TUBEROSA O TUBULAR
La sección glandular es subtotal en esas 4 porciones cortas, persistiendo exclusivamente 1-2 cm de tejido adherido a piel como pedículo portador de riego sanguíneo, sin hasta la fecha y tras cientos de casos operados haber experimentado ninguna necrosis de tejidos por isquemia o falta de riego sanguíneo. El corte se trabaja desde la cúspide arriba hacia la profundidad o base del cono hasta cortar el anillo tuberoso de constricción, primero mediante una bisección horizontal desde las 3:00 hasta las 9:00 que también sirve como canal de acceso cavitario y luego se practica una bisección vertical por separado del polo inferior a las 6:00 y finalmente del polo superior a las 12:00.
De esta manera se delimitan 4 colgajos glandulares de flujo inverso que se nutren de la vascularización superficial tangencial mamaria y no desde las perforantes perpendiculares, con la ayuda de la circulación cutánea. Dichos colgajos quedan totalmente separados del músculo pectoral y flotan sobre el implante permitiendo al tejido glandular una suave y natural adaptación protésica de forma homogénea en todos los cuadrantes mamarios por igual.
  IMÁGENES QUIRÚRGICAS DE LA TÉCNICA DE DR. ALEJANDRO NOGUEIRA PARA LA CORRECCIÓN DE LA MAMA TUBEROSA O TUBULAR
VENTAJAS DE LA TÉCNICA DEL DR. ALEJANDRO NOGUEIRA PARA EL TRATAMIENTO DE LA MAMA TUBEROSA O TUBULAR Son numerosas las ventajas de la técnica de plastia glandular en 4 colgajos del Dr. Alejandro Nogueira, probadas y demostradas durante años sobre una casuística enorme y seguimientos a largo plazo:
Es un tallado glandular profundo pero poco repetido, sólo 2 bisecciones completas o, lo que es lo mismo, 4 bisecciones de cuadrante, combinando una necesaria invasividad y el mayor respeto posible de los tejidos mamarios.
Total demolición del cono tuberoso, que se colapsa por completo desapareciendo la conicidad.
Erradicación total de la tuberosidad mediante descompresión en todos los cuadrantes mamarios de forma homogénea.
Plena adaptación glandular a la presencia del implante mamario, con suave transición entre glándula y territorio abdominal recuperado en el polo inferior.
Eliminación total de la constricción tuberosa permitiendo plena expansión del polo inferior tanto como del superior o los laterales mamarios.
Permite la mayor expansión cutánea posible en polo inferior tanto como en el superior y los laterales mamarios, dado que no persiste sin seccionar o descomprimir ninguna zona que frene el crecimiento cutáneo; los 4 colgajos están totalmente separados entre sí y respecto al músculo pectoral; esto reduce significativamente el riesgo de migración ascendente del implante mamario.
Produce un grado notable de redistribución homogénea del parénquima o tejido glandular mamario, y no sólo hacia el polo inferior (masivamente ocupado por el implante), sino también en el polo superior y los laterales mamarios, creando un efecto de mama absolutamente natural sin vestigios de tuberosidad.
Excelente vascularización de los colgajos delimitados por el tallado glandular, sin necrosis incluso en mamas de tamaño mediano-grande que precisan colgajos de gran longitud.
Técnica universal ya que se puede aplicar en todos los casos de tuberosidad, incluso en mamas de estructura rígida, no es una técnica basada en el plegado de porciones glandulares ni en su movilización, y de pequeño tamaño; no hay mama tuberosa o tubular en la que no se pueda aplicar.
Simplicidad técnica accesible a cirujanos con diferente nivel de experiencia y excelencia.
Permite la lactancia en el futuro y de hecho muchas de las pacientes de cirugía para corrección de la deformidad por mamas tuberosas o tubulares del Dr. Alejandro Nogueira han sido felices madres y han lactado a sus hijos.
No produce ninguna interferencia específica en las pruebas de diagnóstico por imagen de enfermedades mamarias.
  RESULTADOS DE LA TÉCNICA DE DR. ALEJANDRO NOGUEIRA PARA LA CORRECCIÓN DE LA MAMA TUBEROSA O TUBULAR

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  • Cada paciente debe ser evaluado individualmente para establecer un pronóstico personalizado de los resultados y diseñar un plan quirúrgico individual, siendo de alguna manera impredecible el resultado final real de cualquier procedimiento así como los gestos quirúrgicos aplicados durante la intervención, ya que dependerán de múltiples factores particulares, frecuentemente impredecibles y en ocasiones incontrolables.
  • Incluso cuando sienta que se ve muy similar a otro paciente en sus imágenes, sus resultados probablemente variarán significativamente, porque usted es una persona única y cada individuo no solo tiene un físico completamente único, sino también capacidades individuales de curación del cuerpo, tendencias cicatriciales y procesos de recuperación únicos, algunos de los cuales son impredecibles incluso en pacientes muy sanos que reposan adecuadamente y hacen todas las cosas correctas y prescritas antes y después de su procedimiento.
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